Целиакия как системное иммунопатологическое заболевание

Н.В. Палагина, А.В. Алимов, Т.Р. Хегай

Ташкентский Педиатрический медицинский институт,
Институт иммунологии АН РУз.

Целиакию (синонимы: глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, coeliac disease ) принято рассматривать как заболевание тонкого кишечника, обязательно протекающее с диарейным синдромом и признаками нарушения переваривания и всасывания, которые развиваются в ответ на попадание в организм белка злаковых глютена. Однако проведенные в последние годы многочисленные исследования позволили сформировать представление о целиакии как о системном иммунопатологическом заболевании.

Как известно, большое значение в развитии целиакии имеют генетические факторы. Установлена связь между развитием целиакии и некоторыми антигенами HLA-системы II класса. У пациентов с целиакией наиболее часто встречаются гаплотипы DR3, DR7, DQ2. Причем, ведущая роль при этом отводится HLA DQ2. Маркер DQ2 в Северной Европе обнаружен более чем у 90% пациентов с целиакией (72% среди населения в целом). Антигены DR3 и DR7 выявлены соответственно у 80 и 50% больных, а сочетание этих антигенов — у 34% (среди населения в целом — соответственно 26, 20 и 1%). Риск развития целиакии у лиц, имеющих DR3 или DR7 или комбинацию DR3,DR7 составляет соответственно 11, 5 и 60. В целом в Европе только 10% больных целиакией не имеют ни DR3, ни DR7 генов. Выраженную ассоциацию с развитием целиакии имеет и сочетание генов DR5/DR7. Тип передачи, вероятно, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Среди ближайших родственников больного, по данным гистологического исследования, частота заболевания варьирует от 2 до 12%. У однояйцовых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%, у HLA-идентичных лиц – до 30%. В среднем 14% родителей пациентов с целиакией сами страдают целиакией в скрытой форме (Прилуцк).

Патогенез целиакии сложен и многие его аспекты еще недостаточно изучены. В тоже время с большой долей уверенности можно говорить о том, что для развития заболевания необходимы генетическая предрасположенность и наличие глютена в питании. Последовательность происходящих при этом изменений представляется следующим образом. При нагрузке глютеном увеличивается число интраэпителиальных лимфоцитов. Идентификация эпителиальных лимфоцитов при целиакии показала, что в активной стадии заболевания или после введения глиадина пациентам, соблюдающим аглиадиновую диету, в слизистой оболочке значительно повышается число Т-клеток, большинство из которых (90%) не несут рецепторы CD8 и характеризуются цитотоксической активностью. В лимфоцитах, инфильтрирующих слизистую тонкого кишечника растет апоптотическая активность и повышается экспрессия Fas-лиганда. Нагрузка глютеном у больных целикией быстро увеличивает экспрессию IFN-g. При целиакии активно экспрессируется и интерлейкин-18. Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. В результате слизистая кишечника атрофируется — исчезают ворсинки, развивается гиперплазия генеративного отдела, т.е. крипт. Характерна также выраженная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами. На фоне атрофии слизистой оболочки при целиакии интенсивность пролиферации эпителия возрастает в 3 раза. При этом общее количество клеток в криптах может увеличиваться почти в 5 раз. Повышается скорость миграции энтероцитов, т.е. развивается гиперрегенераторная атрофия. В кишечнике отчетливо снижаются активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы, дисахаридазная активность, развивается синдром мальабсорбции. При этом начинают вырабатываться специфические аглиадиновые антитела классов IgA и IgG . Данными изменениями в основном обусловлено появление таких типичных проявлений заболевания, как диарея, полифекалия, метеоризм, похудание, развитие гиповитаминозов и микроэлементозов.

Определенную роль в напряжении иммунной системы у лиц с развившейся целиакией играет увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника для других пищевых белков (овальбумин, коровьего молока, сои и т.д.), что приводит к образованию соответствующих антител и циркулирующих иммунных комплексов. Оседание их в различных органах и тканях вызывает ряд стереотипных иммунопатологических реакций, а клинически может проявляться признаками поливалентной пищевой непереносимости.

Еще одной иммунологической особенностью заболевания является формирование иммунной недостаточности, которая носит смешанный характер. Чаще всего выявляется стойкое снижение IgA в крови (10% больных), а также дефицит секреторного IgA , являющегося важным фактором защиты слизистых оболочек. Данные изменения приводят к возникновению у больных целиакией частых респираторных заболеваний, паразитарных инвазий и стойким изменениям в биотопах различной локализации (дисбиоз, не поддающийся коррекции).

Хотя целиакия и не относится к аутоиммунным заболеваниям, но развитие аутоиммунных реакций занимает важное место в патогенезе данного заболевания. Прогрессирование изменений слизистой оболочки тонкого кишечника приводит к запуску аутоиммунного механизма и выработке аутоантител, в частности к соединительной ткани, антиретикулиновых, антиэндомизийных и к тканевой трансглютаминазе. В результате формируется целый ряд патологических изменений, носящих системный характер и «маскирующих» типичные проявления целиакии. Так, в частности, прослеживается связь между целиакией и развитием аутоиммунного гепатита, причем у большинства пациен­тов стертая кишечная симптоматика. В ответ на исключение глютена из питания могут исчезать симптомы, ошибочно приписываемые били­арному циррозу. Распространенность целиакии у больных диабетом I типа состав­ляет 6,2-7,7%, причем у 60% таких больных целиакия обнаружи­вается вначале манифестации диабета, а у 40% – развивается несколь­кими годами позже. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются у 14% больных целиакией, а пациенты с аутоиммунными тиреоиди­тами страдают целиакией в 4 раза чаще, чем здоровые лица. Еще одним заболеванием, имеющим патогенетическую общность с целиакией является мезангиальная IgA -нефропатия (болезнь Бергера). Людей, имеющих данные проявления, принято включать в группу риска на наличие целиакии и тщательно обследовать. Развившиеся нарушения могут быть обратимыми на диете.

Таким образом, целиакия является заболеванием, в патогенезе которой иммунологические изменения носят дискретный характер: с одной стороны являются начальными звеньями в каскаде патологических изменений, и с другой – обуславливают накопление и прогрессирование системных изменений в организме в результате включения аутоиммунных механизмов. Данное обстоятельство необходимо учитывать при обследовании лиц с системными проявлениями нарушений иммунитета неясного генеза.


Врач – консультант
К.м.н, Наталья Викторовна Палагина
Дополнительная информация по тел: (+998 71) 236-27-75

Как нас найти

(+998 95) 196-49-87

Узбекистан, г. Ташкент, 100060,
улица Я. Гулямова, 74
телефоны для справок:
(+998 71) 236-27-75;
(+998 95) 196-49-87